Hayat Sigortasında Sağlık Beyanı Eksikse Sigorta Şirketi Ödeme Yapmayabilir mi?

Kısa cevap: Sigorta şirketi, sağlık beyanındaki her eksiklikte otomatik olarak ödeme yükümlülüğünden kurtulamaz. Bildirilmeyen hususun sigortalı tarafından poliçe kurulurken biliniyor veya bilinmesi gerekiyor olması, sigortacının sözleşme kararını etkileyebilecek önemde bulunması ve riziko ile bağlantısının somut olarak araştırılması gerekir. Sigortacının yazılı soru listesi vermemesi, boş bırakılan alanları kontrol etmeden prim tahsil etmesi veya hastalığın poliçeden sonra teşhis edilmesi uyuşmazlığın sonucunu değiştirebilir.

Sağlık beyanı neden önemlidir?

Hayat sigortasında prim ve teminat koşulları, sigortalının yaşı, sağlık durumu ve riziko profiline göre belirlenir. TTK m. 1435 uyarınca sigorta ettiren, sözleşme yapılırken bildiği veya bilmesi gereken önemli hususları sigortacıya bildirmekle yükümlüdür. Ancak bu yükümlülük sınırsız değildir. Sigortacının sorduğu sorular, poliçenin düzenleniş biçimi, sigortalının gerçekten bildiği teşhis ve sağlık kayıtları birlikte değerlendirilir.

TTK m. 1436, sigortacının yazılı soru listesi kullandığı hâllerde sorulmayan konular bakımından sigorta ettirene kural olarak sorumluluk yüklenemeyeceğini düzenler. Kötüniyetle saklama istisnası ayrıca ispatlanmalıdır.

Hastalığın varlığı ile bilinmesi aynı şey midir?

Hayır. Bir hastalığın tıbben poliçe tarihinden önce başlamış olması, sigortalının o hastalığı bildiğini tek başına göstermez. Belirti, tetkik, ön tanı, kesin tanı ve biyopsi sonucu birbirinden ayrılmalıdır. Sigortalı, yalnız genel bir şikâyet nedeniyle doktora başvurmuş ancak kesin teşhis poliçeden sonra konulmuş olabilir.

Bu nedenle hastane dosyasından şu tarihler belirlenmelidir:

• İlk şikâyet ve başvuru tarihi,
• Tetkik isteme ve sonuç tarihleri,
• Ön tanı ve kesin tanı tarihi,
• Biyopsi veya patoloji sonucu,
• Hastalığın sigortalıya ne zaman bildirildiği,
• Poliçe ve ek poliçelerin düzenlenme tarihleri.

Sigorta şirketi hangi hâllerde ödeme reddi yapabilir?

Sigortacı, önemli bir sağlık bilgisinin kasten veya kusurlu biçimde saklandığını, bu bilginin sözleşmeyi yapmama ya da farklı koşullarda yapma kararını etkileyeceğini ve kanundaki süre ve usule uygun hakkını kullandığını ortaya koymalıdır. Riziko gerçekleştikten sonra yapılacak değerlendirmede ihlal ile riziko arasındaki bağlantı da önem kazanır.

Genel ifadelerle “önceden hastalığı vardı” denmesi yeterli değildir. Ret yazısında hangi soruya yanlış cevap verildiği, sigortalının hangi tarihte neyi bildiği ve bunun teminata etkisi açık olmalıdır.

Sağlık beyanı bölümü boşsa ne olur?

Poliçe banka şubesinde veya sigorta aracısı tarafından doldurulmuş, sağlık beyanı alanı boş bırakılmış ve buna rağmen prim alınmışsa sigortacının/dağıtım kanalının özen yükümlülüğü tartışılır. Sigortalıya soru sorulmadan imza alınması, formun matbu biçimde düzenlenmesi veya beyan alanının çalışan tarafından boş bırakılması doğrudan sigortalının kötüniyetini göstermeyebilir.

Özellikle kredi bağlantılı hayat sigortalarında banka, kredi borcunun geri ödenmeme riskini teminat altına alan poliçenin kurulmasına aracılık eder. Sağlık beyanı eksikliğini fark ettiği hâlde poliçeyi yürürlüğe koyması, somut olaya göre kusur paylaşımına veya sigorta teminatının kabulüne yol açabilir.

İspat yükü kimdedir?

Sigorta şirketi ödeme yapmama savunmasını, sigortalının önemli bir hususu bildiği hâlde gizlediği iddiasına dayandırıyorsa bu iddiasını somut sağlık kayıtlarıyla desteklemelidir. Yargıtay 11. Hukuk Dairesinin E.2012/10446, K.2013/290 sayılı kararında da, biyopsi öncesinde tanı konulup konulmadığının araştırılması ve bu konudaki ispat külfetinin davalı sigortacıda olduğu belirtilmiştir.

Hak sahibi ise poliçeyi, prim ödemelerini, ölüm belgesini, mirasçılık veya lehtar sıfatını ve başvuru/ret yazılarını sunmalıdır.

Başvuru ve dava süreci nasıl işler?

Önce sigorta şirketine yazılı başvuru yapılmalı; poliçe, sağlık belgeleri, ölüm belgesi ve banka kredi kayıtları eklenmelidir. Ret cevabı gerekçeli istenmelidir. Uyuşmazlığın türüne göre Sigorta Tahkim Komisyonu, tüketici mahkemesi veya ticaret mahkemesi yolu gündeme gelebilir. Görev, poliçenin tüketici işlemi olup olmadığı ve taraf sıfatlarına göre belirlenir.

Dava veya tahkim başvurusunda yalnız sigorta şirketi değil, banka ya da aracı kuruluşun kusuru ve husumeti de somut olay bakımından incelenmelidir.

Sık yapılan hatalar

• Poliçe ve sağlık soru formunun aslını istememek,
• Teşhis ile hastalığın başlangıç tarihini karıştırmak,
• Sigortalının hastalığı ne zaman öğrendiğini araştırmamak,
• Ret yazısındaki gerekçeyi tıbbi kayıtlarla karşılaştırmamak,
• Banka çalışanının formun doldurulmasındaki rolünü incelememek,
• Lehtar, banka ve mirasçı sıfatlarını birbirine karıştırmak,
• Zamanaşımı ve tahkim başvuru şartlarını geciktirmek.

Kontrol listesi

1. Poliçe ve ekleri, soru formu ve bilgilendirme metni alınmalı.
2. Primlerin kim tarafından ve ne zaman ödendiği belirlenmeli.
3. Tüm hastane dosyası kronolojik olarak temin edilmeli.
4. Sigortalının kesin tanıyı öğrenme tarihi ortaya konulmalı.
5. Sigorta şirketinin ret gerekçesi madde madde cevaplanmalı.
6. Banka/aracı kuruluşun formu nasıl düzenlediği araştırılmalı.
7. Başvuru mercii ve görevli mahkeme somut işleme göre belirlenmelidir.